Enfermedad cardiovascular en artritis reumatoides

La artritis reumatoides (AR) es una enfermedad crónica inflammatoria , autoinmune en la cual muchos órganos son afectados. En esta condición existe un proceso inflamatorio que afecta las articulaciones, los cartílagos y entre muchos otros órganos el corazón. La enfermedad cardiaca efecto de este proceso inflamatorio es una de las causas de aumento de mortalidad en estos pacientes que tienen diagnostico de artritis reumatoides.

El aumento en morbilidad cardiaca y enfermedad cardiovasculares no necesariamente se explica por la presencia de los riesgos cardiovasculares presentes en la poblacion en general. Sin lugar a dudas estos riesgos para enfermedad cardiovascular si pueden estar presentes sin embargo hay otros aspectos que so inherentes a la presencia de artritis reumatoides.

El proceso inflammatorio en artritis reumatoides, con la consecuente elevación de marcadores inflamatorios, la disfunción endotelial crean el ambiente idóneo para el desarrollo de aterosclerosis y disfuncio de los miocitos cardiacos. Clinicamente estos pacientes presentan con enfermedad cardiaca silente. La literatura ya establece que estos pacientes tienen mayor morbilidad y mortalidad asociadas a enfermedad cardiovascular, fallo cardiaco congestivo, eventos cerebrales e infartos al miocardio. De modo que nos enfrentamos a un paciente que tiene dolor e inflamación en las articulaciones que podemos ver y documentar, pero a la vez puede tener un proceso inflamatorio a nivel cardiovascular que no podemos ver o detectar si no lo buscamos.

Patofisiología

La patofisiología de la enfermedad cardiovascular en artrits reumatoides involucra varios componentes: desregulación del sistema inmunológico y el proceso de inflamación crónica que resulta de la interacción con factores genéticos y ambientales. La evidencia apoya el postulado de que el proceso inflamatorio es el mayor factor que conduce al aumento de enfermedad cardiovascular en artritis reumatoides.

Elevaciones en los niveles de citocinas ( Factor tumoral necrótico alfa, Interleucina 17, Interleucina 6, Interleucina -1beta) se encuentran elevados tanto en artritis reumatoides como en enfermedad cardiovascular. La elevación de estas citosinas está asociada a la activación de células endoteliales, un factor imprescindible para la formación de pannus en el tejido sinovial y en la patogénesis de enfermedad cardiovascular. La activación endotelial promueve la expresión de moléculas de adhesión y otras quemokinas que promueven la migración de leukocitos al espacio articular, o a la íntima vascular; esto a su vez favorece el reclutamiento de neutrófilos, y la activación y propagación del proceso inflamatorio. Las celular T ayudadoras (helper T cells) liberan Interferón Gamma que junto al Factor tumoral necrótico alfa y la Interleucina 17 causan apoptosis endotelial, destruyendo así las propiedades antitrombóticas de las células endoteliales. El paciente con artritis reumatoides tiene placas ateroscleróticas que son inestables y vulnerables a rupturas. Estos pacientes están en un estado hipercoagulable.

La utilización de las terapias dirigidas a las citosina han confirmado el rol de estas citosinas en estos procesos. Por ejemplo, pacientes que son tratados con bloqueadores del factor necrótico tumoral mejoran la función vascular endotelial. Los pacientes con enfermead cardiovascular también mejoran con el uso de de anti Interlecina 1 beta. La utilización de bloqueadores de Interleucina 6 disminuyen la respuesta inflamatoria y la liberación de troponina T luego de un infarto. No hay dudas de que la presencia de estas sutancias pro inflamatorias tienen un rol determinante en el desarrollo de efermedad cardiovascular en pacientes con artritis reumatoides.

Anomalías en lípidos

Los pacientes con AR tienen un tipo de dyslipidemia única caracterizada por aumento de triglicéridos, y bajos niveles de lipoproteínas de baja densidad (LDL por sus siglas en ingles), y niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad (HDL). Estos niveles bajos de LDL están asociados a inflamación y los altos niveles de inflamación son cruciales en el desarrollo de enfermedad cardiovasular en AR. Niveles bajos de LDL están asociados a elevaciones de velocidad de sedimentación (ESR), y elevaciones de niveles de proteína C reactiva (CRP), ambos marcadores de procesos inflamatorios activos. Cuando controlamos este proceso inflamatorio los niveles de LDL y HDL aumentan. Por otro lado, no podemos perder de perspectiva el rol que tienen el uso de agentes modificadores de la enfermedad reumática DMADS), en elevar los niveles de lípidos como lo son los anti TNF, Anti IL-6 Y los inhibidores Janus Kinase .

La alteración en los niveles de lípidos en pacientes con AR aumentan los riesgos de enfermead cardiovascular ya que causan una inestabilidad en la placa aterosclerótica. Los pacientes con AR tienen más placas carótidas que aquellos pacientes que no sufren de esta enfermedad.

Estado hipercoagulable

Como ya mencioné anteriormente, uno de los efectos de las sustancias proinflamatorias es la apoptosis endotelial con su consecuente pérdida de propiedades antitrombóticas, por lo tanto el paciente se encuentra en un estado hipercoagulable que aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular. El daño al endotelio hace que partículas trombogénicas de éste entre en contacto con la sangre, desencadenando así la activación de la cascada de coagulación y oclusión de las arterias.

Factores de riesgo

A pesar de que se han hecho esfuerzos para establecer algoritmos que nos ayuden a predecir riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes con artritis reumatoides, estos no han sido muy efectivos. Los algoritmos actuales como el Coronary Risk Evaluation Score, el Framingham Score, generalmente sobreestiman o subestiman el riesgo en nuestros pacientes con AR.

Se han tratado de establecer otros algoritmos añadiendo a los factores tradicionales los factores presentes en AR pero no han sido de utilidad. De tal manera que cuando evaluamos a nuestros pacientes debemos tener en cuenta como factores de riesgo: edad, sexo, diabetes, estado de lipidos, hipertensión e historial de fumador, pero también debemos considerar el nivel de actividad de la AR, capacidad funcional, uso de corticoesteroides, presencia de nódulos subcutáneos, uso de DMARDS, antiinflamatorios no esteroidales, positividad de factor reumatoideo y presencia de anticuerpo citrulinado, uso de metotrexato y o de anti TNF. Raza, historial familiar de infartos al miocardio, en fin debemos hacer una evaluación exhaustiva de historial, examen físico y la utilización de medicamentos para tratar de identificar ese paciente a mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.

En los pacientes con AR se observa un fenómeno llamado “obesidad paradójica”, y aparenta estar asociado a la pérdida catabólica de peso asociado a un alto índice del proceso inflamatorio. Encontramos un aumento en en la masa de grasa, específicamente en abdomen y grasa visceral con pérdida de masa corporal magra. Este proceso se denomina caquexia reumática y lo podemos encontrar en 10-67 % de los pacientes con AR. Debido a esta caquexia, el BMI de estos pacientes es menor. La caquexia se asocia a enfermedad activa por lo tanto el nivel de inflamación de estos pacientes está elevado. Así pues a menor BMI mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, sin estar necesariamente asociado a obesidad, si no al proceso inflamatorio activo y a un aumento en grasa corporal con disminución en masa muscular. En pacientes con AR la obesidad no es un factor importante en predecir enfermedad cardiovascular.

En pacientes con AR hay un aumento en resistencia de insulina en comparación con una tasa de resistencia de 54% comparado a 40-45% en la población general.

El uso de corticoesteroides esta asociado a mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, pero debemos considerar que el paciente que está en corticoesteroides suele tener una enfermedad más severa. Quizás este aumento en riesgo sea debido a un proceso inflamatorio mas severo.

El proceso inflamatorio es lo que determina el riesgo de enfermedad cardiovascular en estos pacientes. Asi que la presencia de ciertos marcadores de inflamación nos sugieren un mayor riesgo de enfemedad cardiovascular. Los pacientes con Anti CCP positivo, RA factor positivo, aumento en velocidad de sedimentación, proteína C reactiva y células blancas elevadas se asocian con un aumento de riesgo cardiovascular de los pacientes con AR. Ya anteriormete había señalado la importancia de ciertas citosinas y sustancias pro inflamatorias en el desarrollo de enfermedad cardiovascular en estos pacientes.

Enfatizo nuevamente la importancia de considerar tanto los riesgos tradicionales para enfermedad cardiovascular como aquellos riesgos (antes mencionados) que encontramos específicamente en los pacientes con AR.

Evaluación y manejo de enfermeda cv en AR

Es sumamente importante que las enfermedades cardiovasculares sean identificadas de manera temprana en paientes con AR ya que estas conllevan un aumento en la mortalidad. La evaluación de estos pacientes conlleva historial, examen físico, EKG, ecocardiograma , laboratorios y evaluación por un cardiólogo.

También hay que considerar que también debemos evaluar para excluir otras condiciones como fallo cardiaco congestivo, hipertensión pulmonar, miocarditis y enfermedad microvascular que también son más prevalentes en estos pacientes.

El manejo debe ir dirigido a disminuir la actividad del proceso inflamatorio atacando la sutancias proinflamatorias y procoagulables. El manejo de estos pacientes es uno muy meticuloso que conlleva la evaluación y manejo no sólo por un reumatólogo si no también por un cardiólogo y un equipo multidisciplinario que nos ayude a llevar a este paciente a un nivel de balance de su enfemedad y de los factores ambientales que contribuyen al deterioro de su enfermedad.